ENDOMETRIOSE
A Endometriose pode ser caracterizada como a presença de tecido de endométrio, parte que reveste o útero fora da cavidade uterina (trompas, ovários, intestino e bexiga).
É uma das patologias (doenças) ginecológicas benignas mais comuns, atingindo uma em cada dez mulheres em idade fértil. Apesar dos inúmeros trabalhos de pesquisas ao longo dos anos a endometriose continua a ser uma doença enigmática quanto a sua progressão.
Fatores
• Hormonais – Os hormônios esteroides exercem um papel significativo na patogêneses da endometriose. A endometriose não ocorre antes da menarca, é rara em mulheres com ciclos anovulatórios e a menopausa serve para explicar a manutenção e a disseminação da endometriose, bem como justificar o tratamento com medicação anti–estrogênicas em mulheres diagnosticadas com a doença, baseia-se na dependência dos implantes de endometriose ao estrógeno para se desenvolver.
• Ambientais as dioxinas emitidas a partir dos processos de combustão e sua contaminação indiretamente na cadeia alimentar acumulando – se no tecido adiposo e leite materno, mostrou de acordo com Rier em relação altas doses de dioxina e aumento casos de endometrioses.
• Imunológicos – alterações imunológicas observadas na cavidade peritoneal pacientes com endometriose, Weed e Arguembourg (1980) foram os primeiros a sugerir um distúrbio imunológico para explicar o desenvolvimento da endometriose. A partir de então, muitos estudos tem relacionado à doença a alterações especificas da imunidade, que diminuiriam as chances do organismo se defender de células de endométrio que se implantariam nos tecidos e desenvolveriam a endometriose.
• Genéticos – analise genética da endometriose revelou um risco de 6,9 vezes de parentes de primeiro grau (mãe, irmã e filha) de mulheres com endometriose a virem apresentar a doença que é geralmente mais grave bilateral e surgimento precoce. Ainda em 2005, um estudo australiano analisou 1176 casos de irmãs gêmeas com endometriose e observou uma alteração genética no cromossomo 7, justificando que de fato há maior propensão genética para a doença.
• Anatômicas – Algumas malformações vulvo-vaginais e cervicais (atresia cervical, útero didelphus, hemi-útero borgne…) favorecem o desenvolvimento de implantes de endometriose ao intensificar o refluxo tubário e sobrecarregar as defesas imunológicas.
Causas
Diversas teorias foram propostas para explicar as causas da endometriose, mas nenhuma conseguiu esclarecer totalmente a origem da doença. Por isso acredita-se que as associações de vários fatores causais se a forma mais fácil de explica-la. Conheça os principais:
Metaplasia Celômica
Em 1919 Meyer propôs a transformação do epitélio celomático em glândulas e estroma endometriais, a partir de estímulos hormonais. Assim, células indiferenciadas, se transformariam em células de endométrio causando a endometriose. Atualmente essa é a teoria mais aceita para explicar a endometriose em ovário, septo reto-vaginal e intestino, além dos casos de endometriose fora da cavidade abdominal.
Menstruação Retrógrada
Proposta por Sampson em 1921, representa uma das principais e mais aceitas das teorias para explicar a origem da endometriose. Sugere a presença de fluxo menstrual retrógrado através das tubas uterinas e o implante e adesão destes fragmentos de endométrio no peritônio (tecido de revestimento externo dos órgãos). A teoria da Menstruação Retrógrada é a mais aceita para explicar os focos de endometriose no peritônio, embora não esclareça os focos de endometriose à distância, como em cicatriz cirúrgica, pulmão ou cérebro. Apesar da menstruação retrógrada ser observada em até 90% das mulheres, nem todas desenvolve a doença.
Disseminação Linfática e Hematogênica
Por algum tempo, essa teoria foi utilizada para explicar a presença da endometriose à distância (ou seja, em regiões corpóreas que não compõem o aparelho reprodutor feminino, como parede abdominal, região inguinal, pulmão, cérebro entre outros). No entanto hoje não é aceita pois nunca conseguiu ser comprovada.
Sinais – Sintomas
• Cólica menstrual – um dos mais frequentes sintomas variando desde formas mais leves, até incapacitante quando paciente deixa de exercer suas atividades diárias em decorrências de fortes dores.
• Infertilidade – Estudos recentes sugerem que 25% a 50% das mulheres inférteis apresentam endometriose e que 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis, fato atribuído a alterações imunológicas, hormonais e sistêmicas.
• Dor na relação sexual, descrita na profundidade da vagina (no fundo da vagina).
• Alterações no intestino na época da menstruação, em casos de endometriose que envolve a região (apresentando sintomas como diarreia, intestino preso, sangramento anal).
• Alterações na bexiga e vias urinárias na época da menstruação, em casos de endometriose que envolve o aparelho urinário (percebidas pelo aumento no volume das micções, dor ao urinar ou sangramento na urina por exemplo).
• Dor continua, independente da menstruação, principalmente em casos de endometriose mais avançada, com grande quantidade de aderências nos órgãos pélvicos.
Localização
• Ovários (causando os cistos de endometriose, também conhecidos como endometriomas ovarianos).
• Peritônio (tecido que recobre os órgãos).
• Tubas Uterinas.
• Intestino ou regiões próximas a ele, como ligamentos atrás do útero (útero-sacros), atrás do colo uterino (região retrocervical) ou septo reto-vaginal (entre o intestino e a vagina).
• Vias urinárias: podendo acometer bexiga, ureteres e menos frequente o rim.
Diagnostico
• Investigação inicial – avaliação do sintomas clínicos, cólica menstrua, dor não relacionada ao período menstrual, dispareunia (dor relações sexuais, profundidade), infertilidade, alterações ritmo intestinal e urinário.
• Exame ginecológico minucioso com especialista – toque vaginal, permitindo avaliar posição do útero, sua mobilidade, volume dos ovários, dor a mobilização do útero, nódulos vaginais, nódulos ligamentos útero-sacro e septo reto-vaginal.
Laboratorial
• Nenhum mostrou – se especifico para endometriose.
• CA125 – Muito sensível podendo estar alterado em mulheres com endometriose, cistos ovários, adenomiose, gravidez, tumores ginecológicos, tumores hepáticos, porem pouco especifico, para firmar o diagnóstico de endometriose isoladamente.
• Ultrassom transvaginal com preparo intestinal.
• Neste tipo de ultrassom são avaliadas as condições e qualquer alteração no útero, ovários, bexiga, ureteres distais, vagina e alças intestinais. É um exame dinâmico, que permite avaliar a mobilidade dos órgãos e possíveis aderências.
• Quando há comprometimento do intestino pela endometriose, o ultrassom transvaginal é considerado o melhor método diagnóstico, justamente por ser menos invasivo, e superior em relação a outros exames – tais como colonoscopia e ressonância magnética nuclear – já que possibilita a identificação precisa das camadas comprometidas da parede intestinal, o numero e a localização de lesões, além da distância.
Tratamento Clínico
Indicada para pacientes que tem quadros dolorosos, mas não desejam engravidar e não apresentam nenhuma situação grave como cisto volumoso de ovário, lesões com risco de obstrução intestinal ou ureter, lesão de apêndice, as quais necessitam tratamento cirúrgico de imediato.
• Drogas analgésicas para alivio da dor;
• Anticoncepcionais: tratamento da cólica e prevenir recorrência da doença apos tratamento cirúrgico;
• Progestágenio: usados de forma continua para paciente parar de menstruar, podem ser comprimidos, injeções, implantes ou dispositivos intrauterinos, apresentam sangramento intermitente de escape em 50% dos casos;
• Análogo do GnRH: reduz a função ovariana, resultando em níveis hormonais semelhantes aos da mulher na menopausa. Apresentam melhora considerável da dor, porém muitos efeitos colaterais como ondas de calor, diminuição da libido, secura vaginal, dor de cabeça, alterações emocionais e osteoporose.
Tratamento Cirúrgico
Indicada para as pacientes com quadro de dor que não melhoram com o tratamento clínico ( hormonal) e/ou para os casos avançados assim como cistos ovarianos volumosos, suspeita de lesão em apêndice, lesões intestinais com risco de obstrução e lesões ureterais.
Tratamento deve ser realizado por cirurgia laparoscópica e ou cirurgia robótica, que são cirurgias minimamente invasivas, objetivando tratar de forma adequada e extremamente minuciosa e delicada, com melhor visualização das estruturas a serem abordadas.
